+7 (985) 768-2134

Алессандро Бартолетти, Джорджио Нардонэ / Страх болезней. Краткосрочная Стратегическая терапия ипохондрии ( La paura delle malattie ). Краткий конспект

Эта книга уникальна тем, что тема ипохондрии очень сложна в принципе и поэтому такой фундаментальной литературы на эту тему крайне мало. Особенно с ярко выраженной практической направленностью, где рассматривается не только операционная ( т.е. практическая ) классификация различных видов ипохондрии, но и разбираются способы, приемы и техники для работы с ней.

Книга очень свежая - 2018 год. В нашей стране еще не издавалась, поэтому приводится в виде краткого конспекта.

Авторы этой работы - итальянские специалисты :

Джорджио Нардонэ - профессор, психолог, основатель Центра Стратегической терапии в г. Ареццо, Италия.

Алессандро Бартолетти - психолог и психотерапевт, специалист в области Краткосрочной Стратегической терапии, осуществляет свою деятельность в Риме, где он основал и возглавляет Институт Стратегической Психологии и Психотерапии.

Мы все боимся болезней. Это - нормально. Прямым следствием болезни, особенно тяжелой, является смерть. Так что тревога о своем здоровье - это нормальная реакция, к которой не нужно относиться как к психической проблеме.

Проблема возникает тогда, когда страх превращается в ужас, когда страдания доставляет не просто сама болезнь непосредственно, а именно этот ужас, с которым человек не знает как справиться.

"Медицина, к сожалению, уже давно отрицательно настроена по отношению к ипохондрии. Ипохондрии находится в наибольшей степени, чем любая другая проблема, на грани между физическим и психическим, медицинским и психологическим. Для традиционной механистической медицины патологическая тревога по поводу здоровья уже давно стала квинтэссенцией проблемы, которая не должна даже существовать. Не случайно поэтому, что в прошлом некоторый врачебный детерминизм способствовал дискредититации ипохондрической проблемы, очерняя термин, связывая его со всем самым презрительным. Тем не менее, страдать от ипохондрии... - можно очень конкретно, очень объективно, очень сильно.

До сих пор в современном обществе, не только в западном, в большой степени присутствует клеймо душевной болезни: идея, что психологические проблемы не являются такими же "реальными", как органические, представляет еще один ползущий культурный стереотип. Если бы существовала классификация терминов с точки зрения психологической коннотации, что люди считают наиболее "неприемлемым", определение "мнимой болезни" было бы на первых местах", - пишут авторы.

Самый известный литератор, затронувший тему ипохондрии, ыл Мольер, чья комедия "Мнимый больной" (1673) была подвержена современниками очень жесткой критике, так как для людей главные герои так и не были поняты: больной, преувеличенно и необоснованно напуганный своими страданиями, и некомпетентный врач, не готовый признать эти страдания как "истинные".

И как настоящий гений, Мольер сумел найти потрясающее терапевтическое средство: в конце комедии главный герой сам превращается во врача! гениальное театральное решение в достаточной степени точно и реалистично отражает психологическое решение. Терапевтический принцип для преодоления ипохондрии состоит как раз в востановлении контакта с собственным телом, без обращения к врачу и к медицине.

Первая глава книги посвящена экскурсу в историю ипохондрической тематики и рассматривает различные виды классификаций ипохондрии.

Что касается истории возникновения термина "ипохондрия", авторы рассказывают: "В течение последних двух тысячелетий термин "ипохондрия" постепенно изменил смысл: теперь это означает "страх болезни", но изначально было не так. В мире Древней Греции, где этот термин был придуман, страдать от ипохондрии означало иметь проблемы от "ипохондри"

(от ὑπο - «под -», и χόνδρος, «хрящ»).

Ипохондри давала себя знать в зоне живота, заключенной под последними ребрами, где находятся такие внутренние органы, как печень и селезенка.

Согласно самой древней и влиятельной медицинской школе времени Гиппократа из Коса, ипохондри был местом черной желчи (или atrabìle), одной из четырех телесных «жидкостей», чрезмерное накопление которой было ответственено за это страдание. В медицине Гиппократа термин ипохондрия был использован для обозначения людей, страдающих от приступов меланхолии, состояния, что – с самой современной точки зрения – мы могли бы определить, как немотивированная печаль, тревога, испуг, депрессия и психо-физическая усталость.»

Постепенно авторы, проходя через средние века к нашим дням, отслеживают то, как изменялось отношение к проблематики ипохондрии и к связанной с ней терминологии.

Большое внимание уделено медицинской классификации проблем, связанных с ипохондрией в DSM-5.

"Потребовалось время, но даже медицина в настоящее время поняла, что ипохондрик не является плодом больного воображения, и что его страдания являются подлинными. Это - исторический переход: признание страдания и психологического дискомфорта.

До 2000 года, года выпуска предпоследнего издания медицинского руководства, самого распространенного в мире по классификации психических расстройств (DSM, Диагностического и Статистического Руководства по Психическим Расстройствам) диагностические критерии для определения ипохондрии также вращались вокруг идеи об отсутствии медицинского объяснения. Другими словами, наличие симптомов и физических неприятностей, которые не находят удовлетворительного медицинского оправдания, было господствующим критерием для того, чтобы добраться до диагноза ипохондрии. Побочным результатом (но очень конкретным для пациентов) было высоко пренебрежительное видение ипохондрических проблем: настоящая социальная стигматизация, с «печатью» официальной медицины. Классика: «Это - только в больном воображении», - утверждают авторы.

"DSM-5 также работает над реорганизацией ипохондрических проблем, подразделяя их на два класса: один, в котором есть преобладанием физических недомаганий, и другой, в котором соматические симптомы находятся в фоне, а превалирует страх. Но, как мы скоро увидим, это не меняет сути проблемы. Отмена слово «ипохондрия» для обоих определений – это «жертва», которая явно возвращает в эту смену парадигмы, именно потому, что заменяется менее обесценивающими выражениями такими, как «тревога за здоровье», «тревога по поводу болезней», «соматические симптомы». Респектабельный выбор, понятно, но спорный с научной точки зрения просто потому, что больше зависит от идеологических мотивов, так называемой политкорректности, чем от научных. (Та же участь, кстати, постигла термин «истерия», замененный уже в предыдущих изданиях руководства на более нейтральный «конверсия»). Европейская традиция, наоборот, сохранила термин ипохондрия, как мы увидим, рассматривая определение ипохондрии, представленное Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ, World Health Organization).

Но, оставим в стороне тонкости, с удовольствием поприветствуем это изменение в медико-психиатрических диагнозах. Оно приближается, наконец, к предположению, что разрешает любую форму клинической психологической интервенции, то есть признание другого как личности, его субъективного опыта, его страдания и его уникальной и персональной жизни.»

Ипохондрия, расстройство, связанное с тревогой по поводу болезни, и расстройство, связанное с соматическими симптомами.

В книге проводится тщательный анализ ипохондрии с точки зрения диагностических критериев DSM-5 для обеих категорий: "Расстройство, связанное с соматическими симптомами" и "Расстройство, связанное с тревогой по поводу болезней".

Авторы, Алессандро Бартолетти и Джорджио Нардонэ, исходя из анализа DSM-5, делают важный вывод:

"Тревога за здоровье - это нормальная реакция на серьезное заболевание. Для диагностики патологической реакции, согласно DSM-5 будет всегда целесообразно оценить, присутствует или отсутствует органическое заболевание, повышается ли уровень тревожности несоразмерно по сравнению с нормальной ситуацией, и является ли устойчивым это условие в течение более 6 месяцев.

Во-вторых, так как расстройство, связанное с тревогой по поводу болезни, может быть расценено как тревожное расстройство со всеми эффектами (APA DSM-5, 2013, p. 359) важно отличить его от аналогичных форм, таких как паническое расстройство, генерализированная тревожность, агорафобия, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), депрессивное расстройство.

Паника отличается тем, что страх и физические симптомы являются более острыми и эпизодическими, в то время как при расстройстве, связанном с тревогой по поводу болезни, или расстройстве, связанном с соматическими симптомами, они обычно более стойкие и разлитые.

Те, кто страдают от генерализированной тревожности, склонны опасаться многочисленных событий, ситуаций, деятельности, в то время при тревоге, связанной с болезнью, и при расстройстве, связанном с соматическими симптомами, человек имеет более «узконаправленную» тенденцию, направленную на темы симптомов и заболеваний.

Агорафобия - это состояние, в котором человек испытывает страх перемещения, открытых или закрытых мест. Поэтому важно дифференцировать, что генерализированные избегания являются следствием ипохондрического страха от агорафобического синдрома, они действительно продиктованы боязнью некоторых мест и не связаны со страхом болезней.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется навязчивыми мыслями (обсессиями) и повторяющимися действиями (компульсиями). Конечно, много повторяющихся действий, применяемых ипохондрическим пациентом (запрос для заверения, осмотр тела, поиск информации и т. д.), обладают повышенной интенсивностью и компульсивной силой. При ОКР, точнее говоря, люди имеют обсессии или компульсии, которые подразумевают и другие обеспокоенности, кроме страха заболеть. Кроме того, в ОКР обеспокоенность в большей степени заключается в том, чтобы не заразиться (в будущем) болезнью, в то время как при расстройстве, связанном с тревогой по поводу болезни, и при расстройстве, связанном с соматическими симптомами, беспокойство наиболее сосредоточено на имеющейся (в настоящее время) болезни.

Также депрессия часто сопровождается соматическими симптомами. Но, и наоборот, также ипохондрия часто сопровождается симптомами и картиной реактивной депрессии, т. е. присутствуют сильные ограничения, создаваемые страхом перед болезнями. Депрессия в основном отличается от ипохондрии по двум причинам. Во-первых, необходимо наличие депрессивных симптомов, т.е. дисфория (настроение сильно подавлено) и ангедония (потеря интереса и удовольствия). Во-вторых, у того, кто страдает от депрессивного эпизода, часто развивается также много тревоги по поводу своего здоровья. Если, однако, чрезмерная озабоченность по поводу здоровья сохраняется даже после ремиссии депрессивного эпизода, то следует рассматривать диагноз тревоги, связанной с болезнями. "

"Существует различие, которое хорошо предвосхищает темы следующего абзаца относительно различных типов соматических симптомов. Это то, чем отличается ипохондрия и конверсионное расстройство (или расстройство, связанное с неврологическими функциональными симптомами). Также в конверсионном расстройстве все сконцентрировано на симптомах, в частности, на неврологических симптомах. Неврологические симптомы конверсионного расстройства называются «функциональными», поскольку соответствуют потере или изменению двигательной функции воли или чувств. Типичными его проявлениями являются, например: паралич конечностей, изменение походки (при ходьбе), затруднение глотания или речи, потеря чувствительности конечностей и т.д. Ввиду того, что потеря неврологических функций является одной из немногих областей, в которой медицина может с уверенностью исключить органическую причину, именно это является уничтожающим критерием для тех, кто страдает от конверсионного расстройства: «Клинические результаты предоставляют доказательства несовместимости между симптомом и неврологическими состояниями или медицинскими знаниями» (APA, DSM-5, 2013, p. 368). Дифференциальный диагноз между ипохондрической проблемой и конверсионным расстройством основывается, следовательно, на том, что в последнем случае соматические симптомы являются «несовместимыми» и «функциональными», но также и на том, что мысли, чувства и поведение, превышающие типичные уровни, характерные для ипохондрических проблем, часто отсутствуют при конверсионном расстройстве.

Лица с расстройством, связанном с соматическими симптомами, или с расстройством, связаным с тревогой по поводу болезни, могут допускать признание возможности того, что болезни, которой они боятся, у них нет. Это и есть базовый критерий, который отличает их от соматического бреда. Для психотических расстройств, на самом деле, интенсивность и жесткость убеждения в существовании проблемы со здоровьем, часто является экстремальными и своеобразными: например, человек убеждён, что внутри него находится паразит, что он (т.е. сам человек) выделяет неприятный запах, имеет большое количество насекомых на или в коже. При ипохондрии, наоборот, беспокойство все равно остается в «правдоподобной» сфере.»

Важным представляется рассмотрение медицинских аспектов тематики, связанных с симптомами и болями.

симптомы сердечно-сосудистой системы
симптомы гастроэнтерологические
симптомы, связанные с дыханием
симптомы неврологические
симптомы мышечно-суставные
симптомы урогенитальные
симптомы дерматологические

Отдельно рассматриваются различные сиптомы, боли и синдромы, такие как синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника, психосоматическиц дерматит, фибромиалгия, уретральный синдром, несердечная боль в груди, гипертония.

Авторы, как приверженцы Краткосрочного Стратегического подхода в психотерапии, вводят специальную психолого-стратегическую классификацию ипохондрии.

В основе Краткосрочного Стратегическог подхода лежат два концепта:

перцептивно-реактивная система

предпринятая попытка решения проблемы

"Перцептивно-реактивная система может быть определена как совокупность доминант восприятия, которые направляют поведение, в то время как попытки решения являются шаблонами решений (поведения или умственных действий), неоднократно применяемых в попытке решить проблему, и которые, вместо этого, как ни парадоксально, подпитывают ее (Bartoletti, 2013a, pp. 12-20).

Например, этой попыткой решения могут быть повторяющееся избегание дорог, закрытых мест, «удушающих» ситуаций в отношении пациента с перцептивно-реактивной системой, сфокусированной на страхе потери контроля, почувствовать себя плохо и не получить помощи. Чем больше избегает, тем больше фобическое восприятие увеличивается. Или в качестве противоположного примера можно было бы привести также постоянные попытки испытать себя – попробовать полететь самолетом, проехать по автостраде, проехать на лифте и т. д. не по фактической потребности, чтобы добраться до места, а чтобы доказать себе, что вы в состоянии преодолеть страх. Также проверить себя, преодолев свой страх потерять контроль. Вот два примера перцептивно-реактивной системы, первый больше на фобической основе (избегающий), второй - на обсессивной основе (контролирующий).

Нам важно с самого начала пояснить, что в случае ипохондрических проблем мы имеем дело с широким диапазоном перцептивно-реактивных вариантов. Некоторые ипохондрические проблемы формируются на фобическом перцептивно-реактивном варианте, другие - на параноико-катастрофическом перцептивно-реактивном варианте, другие еще и на обсессивном перцептивно-реактивном варианте и многие применяемые попытки решения, наоборот, имеют компульсивный характер.»

Итак, авторы озвучивают четыре основных варианта перцептивно-реактивной системы в рамках классификации стратегического подхода:

Ипохондрия фобическая (или избегающая). Это - самая «избегающая» форма ипохондрии, та, в которой, как мы увидим в ближайшее время, попытки решения сильно представлены стратегией избегания, мерами предосторожности, и где восприятие достаточно хорошо сфокусировано на конкретные страхи, устойчивые и ограниченные. Поэтому это - форма самой «монотематической» ипохондрии, ибо страх почти всегда хорошо определен.

Ипохондрия классическая (или изменяющаяся форма). Эта форма является наиболее «переливающаяся», но и самая типичная из ипохондрических проблем. Ипохондрические страхи имеют в этом случае «мигрирующий» характер, так как часто меняются во времени, и подпитывают традиционное ипохондрическое поведение, давая выход ему в отношениях и в продолжении поиска диагноза и заверений.

Ипохондрия соматическая (или навязчивая, обсессивная). Эта форма ипохондрии наиболее «телесная» поскольку выражается в соматизации и соматических расстройствах. Также является модальностью в наименьшей степени «открытой» ипохондрии, потому что неудобства доставляются особенно в отношении физической симптоматики и менее открыто в отношении гипотетического заболевания.

Ипохондрия разная и «профессиональная». К первым трем классам можно добавить четвертый класс разнообразных форм ипохондрии, которые варьируются от гистрионно-истерической ипохондрии до психотической ипохондрии (или бредовой, дилириантной), от ипохондрии, связанной со злоупотреблением веществами, до ипохондрии гериатрической ( старческой ), и, наконец, к ипохондрии «профессиональной», которая связана с особыми категориями людей, которые, благодаря работе, развивали ярко выраженную форму самоанализа и внимания к собственному телу (например, художники, певцы, спортсмены, писатели и т. д.).

Обычно ипохондрическая проблема структурируется, начиная с переплетения 4-х перцептивно-реактивных вариантов:

фобический вариант. Например, поведение, находящее "отдушину" во взаимоотношениях, меры предосторожности, предупреждения; восприятие опасности в некоторых ситуациях; страх смерти; и так далее.
навязчивый, обсессивный вариант. Например, фиксирование восприятия на идее о том, что у меня есть заболевание; соматические, симптоматические и очищающие фиксации; и т. д.
параноидный вариант. Например катастрофизация мышления; «аномальные» атрибуции чувств и смысла телесных ощущений и вплоть до симптомов, отражающих признаки тяжелой болезни; экзистенциальная катострофизация; идеи и интерпретации виктимизации ( жертвенности ); и т. д.
в противовес первым трем - компульсивный вариант. Например, поведение контроля и запроса заверений; компульсивное прислушивание и телесный осмотр; компульсивный запрос заверений врачей и друзей, родственников; компульсивный поиск объяснений, информации и медицинских подтверждений по своим страхам заболеть; компульсивное исследование лекарств и терапевтических решений; и т. д.

В отличие от когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), где когнитивная терапевтическая интервенция будет в основном ориентирована на психообразование и на когнитивное реструктурирование «дисфункциональных убеждений» пациента, Краткосрочная Стратегическая терапия подразумевает существование механизма функционирования, одинакового для всех форм ипохондрии. Она предлагает незначительные операционные проявления относительно поиска-вмешательства, которые вращаются вокруг конструкта перцептивно-реактивной системы.

Авторы, Джорджио Нардонэ и Алессандро Бартолетти, пишут:

"В патофобии (страх болезней точных и строго определенных), например, страх чаще всего сфокусирован на возможности заболеть, а не на идее, что уже заболел, и, следовательно, порочный круг держится на конструкции восприятия, очень сильно отличающейся от той, где атрибуция смысловых данных нацелена на свои симптомы. При кардиофобии (страх умереть из-за инсульта или других проблем с сердцем) человек страдает от восприятия своих сердечных телесных ощущений и одновременно либо убегает от них, либо прислушивается к ним. Представлять проблему, как ошибочную интерпретацию сердечных ощущений, - это теоретическая абстракция с очень плохим клиническим применением, поскольку проблема держится на парадоксальных попытках решения поиска/избегания ощущений. Описанное только что имеет силу и для менее фобических форм ипохондрии. Даже в самой традиционной форме ипохондрии проблема может управляться восприятиями-реакциями очень по-разному: можно, например, быть в ужасе от мысли, что человек умрет точно таким же способом, как он видел умер из-за болезни его близкий человек, или можно жаловаться на всякого рода недомогания и сосредоточить тревожное внимание на своем теле, чтобы твердо удерживать всех вместе, у нашей «постели», уехавших далеко детей, помогающего супруга, находящихся во взаимном семейном конфликте. В первом случае страх принимает форму травматической фиксации, во втором - с преимуществом взаимоотношений.»

Далее подробно раскрывается каждая из четырех форм ипохондрии.

Ипохондрическая фобия

В ипохондрической фобии, в отличие от классического варианта ипохондрии, объект страха почти всегда стабильный и определенный. Он периодически модифицируется и связан с известными и определенными заболеваниями.

Для ипохондрической фобии, как и для всех остальных форм фобии, характерна, в первую очередь, тенденция к избеганию и использованию различных мер предосторожности.

При этом человек избегает посещений врача, взятия анализов, медицинских операций из-за страха узнать, что у него возможно есть болезнь, или избегает определенных ситуаций, как, например, общественные бани из-за страха заразиться вирусами или бактериями, или медицинские залы ожидания, где присутствуют потенциально заразные пациенты, или путешествия в определенные страны из-за риска эпидемий, но и также социальное поведение, казалось бы, безобидное, как, например, рукопожатия и так далее.

Типичные ипохондрические фобии:

Страх инфаркта/инсульта (кардиофобия)
Страх специфической болезни ( патофобия )
Страх смерти ( танатофобия )
Страх крови/инъекций/травм/операций (иатрофобия, ятрофобия – страх посещения врача)
Отрицание болезни

Каждый из вариантов ипохондрических фобий подробно раскрывается авторами книги. Особое внимание уделяется способам избегания и мерам предосторожности, тому, как работает система восприятие-реакция.

«Классическая» ипохондрия - страх болезней

Классическая форма ипохондрии имеет в качестве своей характерной черты миграцию симптомов и причин проблемы, и, следовательно, вытекающую отсюда изменчивость страха. Т.е. страх носит весьма обобщенный характер, который имеет склонность к «видоизменению» по отношению к болезни.

"Страх болезней ипохондрического пациента не является почти никогда «монотонным», фиксированным и равномерным, как правило, варьируется в зависимости от периодически воспринимаемых телесных симптомов или «предположений», полученных через новости, информацию, разговоры или общение. Отсюда появление «мигрирования», которое неизменно ассоциируется с ипохондрическим страхом. Классический ипохондрический пациент чередует периоды, когда все внимание сосредоточено на некоторых симптомах и страхах (например, страх опухоли головного мозга из-за симптомов головокружения) и других, в которых меняется фокус страха (например, страх вирусной кишечной инфекции, образованный симптомами боли в животе).

Симптомы могут быть ориентированы на отдельные органы или на отдельные патологии и могут быть конкретными и определенными (например локализованная боль, тошнота и рвота, мышечные подергивания, нарушения зрения, тахикардия и т. д.) или неспецифическими (смутные ощущения, неопределенные или пересекающиеся, как истощение, зуд, дискомфорт в суставах и т. д.). В любом случае, пугает то, что они связаны с минимальными изменениями в деятельности собственных телесных функций (как правило, сердца, дыхательной и пищеварительной систем), изменениями, видимыми невооруженным глазом (цвет кожи, сыпь, и т. д.), измененими мышечно-суставных ощущений (напряжения, боли, воспаления) и органов чувств (беспокойства зрительные, слуховые, равновесия).»

Наиболее популярные заболевания:

опухоли во всех их формах;
заболевания сердечно-сосудистой системы (инсульт, инфаркт миокарда);
аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, лейкемия);
вирусные или бактериальных заболевания (ВИЧ, лихорадка Эбола, сифилис); неясные или неизвестные болезни.
рак продолжает представлять самый страшный и грозный вариант среди заболеваний, от которых страдает человек. Страх боли часто связан с лечением и высоким уровнем смертности, который часто с ней связан.

Авторы заостряют внимание читателя еще на одной особенности «классической» ипохондрии:

"Другой аспект, характерный для классической ипохондрии, - это малая значимость для человека проявления собственных симптомов: страдание, вызванное симптомами, почти всегда находится на втором плане, в фоне. Другими словами, человек жалуется на симптомы, которые испытывает, в основном не из-за физических страданий, которые они вызывают (острая боль, спазмы и т. д.), а из-за возможных последствий, которые вытекают из их присутствия в условиях заболеваний, с ними связанных. Это является важной особенностью, так как этот необычный акцент, связанный с восприятием симптомов, хорошо отличает классическую ипохондрию от той, что стремится к соматизации.

Но не только своим физическим симптомам уделяется мало внимания, это далеко не так. Внимание восприятия, на самом деле, сосредоточено как на телесных симптомах, так и на прислушивании к своим физическим сигналам. Тщательное исследование сигналов тела выражается в непрерывном «ментальном прослушивании» и в «контроле поведения». В одном случае, человек стремится «постоянно держать ухо», приставленным к телу, в состоянии тревожной гипербдительности, исследуя изменения в телесных ощущениях (висцеральные, тактильные, сердца, опорно-двигательного аппарата и т. д.). В другом случае, контроль тела является более «автоманипулятивным» и поведенческим: измерение температуры, давления, визуальный осмотр, самопальпация, анализы и т.д.). Конечным результатом является то, что любые результаты – нормальные или измененные, какие будут найдены – сразу же вызовут состояние сильного эмоционального опасения, сомнений рассудка и идей катастрофизма. »

Сомнения - важный аспект проявления «классической» формы ипохондрии. Так как здесь человеку важно, в первую очередь, понять - «Какая у меня болезнь, что я ощущаю такие-то и такие-то симптомы?», чем и отличается «классическая» ипохондрия от ипохондрии фобической, где «враг» понятен и определен, то происходит постоянный анализ симптомов и соотнесение их с вариантом болезни.

Вопросы следуют потоком: «А что если этот симптом опасный?», «А если мои ощущения в животе связаны с вирусом ?», «А что если онемение в голове начало склероза?» и т.п.

Появление сомнений усиливает неопределенность, а значит страх и тревогу, что может разрастаться до катастрофических пределов - «У меня рак!!!», «Это - язва желудка!!!», «У меня паралич!!!» …

"Воображение катастрофизма очень похоже на создание «паранойи», подобной той, что можно наблюдать при генерализованной тревоге или при мании преследования. В некотором смысле, можно было бы пересмотреть классическую ипохондрию как генерализованную тревожность... но сосредоточенную на болезни», - утверждают Джорджио Нардонэ и Алессандро Бартолетти.

При «классической» ипохондрии важными аспектами становятся два момента, две предпринимаемые попытки решения своей проблемы, которые являются дисфункциональными, т.е. не помогают, а лишь ухудшают ситуацию:

поиск заверений
разговоры с близкими о проблеме

Соматическая ипохондрия

Выделяя соматическую ипохондрию как отдельный вид, авторы книги стремятся показать ее особенности:

"В нашей оперативной классификации можно проследить с самого начала четкое различие в восприятии между классической и соматической ипохондрией: в первом случае вы одержимы самими болезнями, во втором - обсессивность ориентирована на соответствующие симптомы. Другими словами, в обоих случаях есть сильные опасения в отношении своего состояния здоровья, но в наиболее классической форме ипохондрии поведение направлено на идентификацию потенциальной болезни, найти определение, разобраться в своих сомнениях, соматическая ипохондрия более ориентирована на то, чтобы найти причины и решения, связанные с симптомом, то, что может объяснить дискомфорт и соответствующее недомогание.

Вот почему мы могли бы определить соматическую ипохондрию, как постоянный поиск причин и медицинских решений в отношении своих физических недомоганий, соматических симптомов, боли и т. д. В этом смысле соматический ипохондрик значительно меньше напуган пониманием самой болезни и смерти, но испытывает наиболее значимый клинический дискомфорт в отношении своих симптомов. Отсюда следует, что эта форма ипохондрии больше «телесная» и меньше «непонятная», выражается в основном через сильную соматизацию и соматические расстройства, своего рода «непримиримость» между соматическим и терапевтическим.

Пациент-соматический ипохондрик склонен искать, главным образом, органические причины своих симптомов и недомоганий. И, следовательно, не сильно сосредоточен на поиске предполагаемого заболевания, а нацелен на поиски причин, объяснений и средств, которые могут удалить его физические страдания, его дискомфорт.»

Анализируя особенности проявления перцептивно-реактивной системы при соматическом варианте ипохондрии, авторы книги выделяют два ее подтипа:

преимущественно мужской. Отличается обсессивно-ипохондрической направленностью и периодически повторяющимся вниманием на сигналы собственного тела, связанные с фобическими реакциями
преимущественно женский. Связан с истерической ориентацией, т. е. субъектами с выраженной неудовлетворенностью в различных областях жизни, в том числе эротической, они тоже, безусловно, обеспокоены сигналами, возникающими от собственного тела.

"Логические вмешательства, безусловно, различны для двух групп: для первой идут в направлении снятия симптома и связанной с ним боли; для второй группы, напротив, путь больше ориентирован на открытие приятных ощущений и на создание благополучных условий и ситуаций (Nardone e Valteroni, 2014).

Возвращаясь к поискам причин возникновения симптомов, к началу перцептивно-реактивных особенностей, обычно используемые попытки решения являются смесью из аспектов контроля и аспектов мер предосторожности/избегания.

Как и для классической ипохондрии, в соматической ипохондрии также присутствует сильное фокусирование на тело: прислушивание к соматическим симптомам и концентрация внимания на боль. Человек очень сосредоточен на своем теле и на своих симптомах, и в частности на болевых ощущениях, к которым он прислушивается и часто ищет (такое поведение называется поиск боли). »

Ипохондрия разная и "профессиональная"

В этот класс авторы относят варианты проблем, в которых не усматривается постоянная собственно ипохондрическая перцептивно-реактивная система, а скорее образ, который раз за разом дает контекст представленной ипохондрической проблемы.

Рассматриваются варианты первичной и вторичной ипохондрии.

Первичная - когда отсутствуют важные медицинские и психологические проблемы.

Вторичная - наоборот, ипохондрия развилась в результате крупного органического заболевания и, как следствие, в другую психологическую проблему.

Также авторы делают отдельные акценты, проясняя смысл первичной и вторичной ипохондрии:

"В случае сопутствующего и важного органического заболевания не стоит говорить об ипохондрии. Наличие физического состояния, которое связано с риском умереть или пройти через постепенные и прогрессирующие физические ухудшения (как это происходит в случае медленных, дегенеративных и прогрессирующих заболеваний) является условием, которое с психологической точки зрения следует рассматривать на уровне «управления потерей» и потенциального (и реального) «риска смерти».

Другим случаем является ситуация, в которой тяжелое состояние здоровья уже в прошлом и сейчас все супер, с медицинской точки зрения, но человек сохраняет фобическую сильную чувствительность и является «обсессивным» по поводу возможных рецидивов. Как мы увидим, это действительно один общий фактор пуска перцептивно-реактивной ипохондрической симптоматики и с которым придется столкнуться терапевтически.

Различные формы вторичной ипохондрии могут появляться в результате влияния других психологических расстройств. Наиболее частыми случаями таких проявлений являются депрессии, ОКР, истерическое расстройство личности и бредовое расстройство.»

Отдельно отмечается аспект, связанный с наркоманией и табакокурением.

"Очень важным моментом является то, что связано с использованием наркотических веществ при вторичной ипохондрии. Использование или злоупотребление психоактивными веществами (с помощью воздействия на нервную систему и на психологию индивида) часто вызывает ипохондрические синдромы. Мы имеем ввиду, в частности, такие вещества, как героин, кокаин, алкоголь, марихуана и табак. Длительное потребление веществ и злоупотребление часто приводит к «диссоциированному» восприятию тела: восприятия и ощущения дестабилизации тела, «странные и необъяснимые» симптомы, и усиливающиеся физические неприятности вызывают ипохондрические идеи и действия, связанные с заверяющими запросами, похожими на все те, которые встречаются при первичной ипохондрии.

Ну, в этом аспекте мы не можем не быть резкими: строго говоря, вы не должны даже говорить о проблемах ипохондрии, если вы страдаете от курения. Эффекты табакокурения на телесное восприятие, на самом деле, похожи на те, что выдают тяжелые наркотики, определяя в то же время частую отрешенность и чувствительность к телесным симптомов, два явления, которые находятся в открытом противоречии друг с лругом, но которые согласованы с эффектом этого наркотика. Не имеет значения, что «проплаченные» болезни статистически подтверждены сертификатами: курение является одной из ведущих причин смерти в мире. Для тех, кто страдает от никотиновой зависимости, больше, чем об ипохондрии, вы должны, скорее, говорить о здоровом реализме. »

В противовес этому, авторы подчеркивают другой взгляд на возрастные аспекты проблемы ипохондрии:

"Другим должно быть отношение к гериатрической ипохондрии. В старости, по определению, люди становятся более внимательными и «одержимыми» к собственному здоровью. Увеличение симптомов и физических недомоганий, хронобиологическое приближение к смерти помогают определяют повышенное внимание к вопросам своего здоровья и к увеличению чувствительности к необычным изменениям в организме.»

"Под колоритным термином «профессиональная» ипохондрия, мы имеем, наконец, все те условия, в которых отмечена повышенная чувствительность при контакте с собственным телом – образовалась по профессиональным причинам – это может перерасти в ипохондрическое внимание. Это особенно актуально для всех «профессионалов, связанных с телесным выражением»: спортсменов, певцов, танцоров, актеров, писателей и в целом для художников. Профессионалы в области искусства и спорта, более предрасположены к самоконтролю тела, и это подталкивает их к обнаружению возможных изменений и проблем, на которых зациклился. При оценке причины ипохондричности у людей, которые по профессии имеют гиперчувствительные отношения к своему телу, необходимо всегда принимать во внимание профессиональный аспект. Часто терапевтическая работа должна быть интегрированной со сферой, переориентированной на персональные способности и ресурсы, направленные на результат или на достижение пределов.»

В заключении авторы отсылают нас к F. W. Peabody, который напоминает, что если «лечение заболевания может быть совершенно безличным, лечение пациента должно быть во всем персональным».

Вторая глава книги «Страх болезней» углубляет читателя в сферу, связанную с генезисом ипохондрии, теми источниками, откуда она берет свое начало.

"Как и все психологические расстройства, также и генезис проблемы ипохондрии связан с несколькими «простыми» и характерными факторами пуска. На протяжении главы мы увидим важность четырех измерений, которые типичным образом приводят к структурированию страха болезней и смерти.

В первую очередь, роль первоначальной семьи, полученное воспитание и каких-либо травмирующих событий (заболеваний или трагических) во время детства и юношества являются уже широко изученными и признанными факторами.

Вторым не менее известным аспектом является то, что связано с опытом уязвимости во время взрослой жизни. Эта группировка факторов включает выбор, что лучше - жизнь человеком с заболеванием определенной тяжести или жизнь в «шокирующем» режиме по поводу своих физических или эмоциональных симптомов, которые не распознаются, что они из себя представляют.

Третий сценарий вызывает наоборот ссылку на все эти замещающие переживания (смерть или болезни членов семьи, знакомых, друзей или новости или сильное эмоциональное воздействие), которые, подобным способом как и при пост-травматическом расстройстве, травматизируют человека до такой степени, что они вырастают до степени сильной чувствительности по поводу болезней и смерти.

И, наконец, горькое напоследок, роль тех, кто теоретически должен успокаивать от страха болезней: врачей и медицинские работники. В настоящее время признается, как и с известным эффектом плацебо, существует не менее мощный эффект ноцебо, который может быть вызван общением и отношениями врач-пациент. Ятрогенные факторы ( ухудщение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником ) в происхождении ипохондрии являются, следовательно, нашей горькой вишенкой в конце главы.»

Третья глава описывает процессы, в результате которых ипохондрическая проблема развивается и структурируется, становясь ригидной и устойчивой в своем проявлении.

"В этой главе мы постараемся ответить на вопрос, почему ипохондрические проблемы сохраняются в течение долгого времени, используя уже ранее представленную концепцию попыток решения (Watzlawick et al., 1974). В области психопатологии, то, что не помогает решить проблему, как правило, становится причиной ее устойчивости. В сфере психологических проблем, на самом деле, неэффективное решение не имеет «нейтральных» эффектов. То, что не работает, поддерживает и усугубляет проблему. Не случайно Paul Watzlawick, который первым формализовал это описание, определяет попытку решения, как «решение, которое стало проблемой» (Watzlawick et al., 1974, pp. 45-52).). Настоящий парадокс попыток решения, на самом деле, заключается в том, что они приводят к усилиению того, от чего вы хотели бы избавиться.»

В случае ипохондрических проблем можно определить шесть основных классов попыток решения: поведенческие аспекты, отношения, идеи, которые лежат в основе сохранения различных форм ипохондрического расстройства.

Доктор Хаус - поиск заверений у врачей

Доктор Гугл - поиск информации в интернете, цифровые диагнозы

Эффект Мольера - я изливаю душу, но оно не проходит! Автор анонимного афоризма– но, видимо, хорошо осведомленный о страшных заболеваниях – писал: «Ипохондрик может страдать по-разному, но он никогда не молчит». Попытка решения, наиболее распространенная среди ипохондрических проблем, - это то, что, несомненно, связано с социализацией, общением и ипохондрическим сетованием, нытьем.
«Кто ищет, тот найдет, а скорее, создаст!» Контроль чувств и восприятия
Эффект «страуса»: ипохондрические избегания и меры предосторожности
Фармакологическая хроникализация и гипермедикализация
Отрицание и объяснение... но страх остается! Влияние роли других людей на эволюцию ипохондрической проблемы

Все эти попытки решения подробно анализируются и описываются.

Во второй части книги, начиная с четвертой главы, рассматриваются аспекты терапии ипохондрии в Краткосрочном Стратегическом подходе.

"Имея в виду, насколько, рассматривая типовые попытки решения, предпринимаемые при ипохондрических проблемах, можно очертить рассмотрение принципов, целей, "полярных звезд", к которым стратегический терапевт пытается стремиться. Их мы можем определить 6-ю терапевтическими целями для Краткосрочного Стратегического лечения ипохондрии.

Мы видели, что ипохондрическому пациенту, из-за того, что компульсивно прислушивается и контролирует свое тело, трудно быть в контакте со своими чувствами, со своими симптомами. Он стремится убежать от них, он имеет трудности в принятии физических ощущений, пытаясь «укрыться» в идее катастрофизма. Поэтому будет важно во время терапевтической работы «передать» компульсивный контроль, чтобы построить (или восстановить) контакт восприятия, который успокоит свое тело, свои ощущения или симптомы.
Мы также знаем, что другим поведением, отвечающим за поддержание расстройства, является обращение к двум большим специалистам, Доктору Хаус и Доктору Google. Альтернативная логика решения должна направить терапевта на то, чтобы попытаться прервать поиск, диагностику и медицинские заверения.
Кроме того, мы видели, что наиболее характерные попытки решения – воплощение самого значимого в ипохондрии – это социализация и сетования. Поэтому мы должны направить пациента в сторону канализации и дать вытечь социализации и сетованиям вместо того, чтобы быть подавленными.
Мы знаем, что другой типичный способ справиться со страхом болезней и смерти состоит в том, чтобы применить целый спектр избегающего поведения (даже психологического) и мер предосторожности с целью защитить себя от реальности, воспринимаемой как угрожающую. Стратегическая логика предвидит последствия попыток справиться со страхом, прерывая избегания и использование мер предосторожности.
Мы знаем также, что другие моменты, социальная экосистема и система взаимоотношений, которые вращаются вокруг больного, не являются беспомощными, и они пытаются помочь человеку, который страдает, применяя различные действия - удовлетворить, отказать, объяснить, и т. д. Это - причина, по которой, держа ее в терапевтическом фокусе, будет также важно заблокировать и прервать системно-семейные попытки решения.
Наконец, не существует эффективного изменения без укрепления нового экзистенциального баланса. Это предусматривает – особенно на начальной фазе терапии – прекращение терапевтической настойчивости; в то время как, на завершающей стадии, работу по строительству наиболее благополучного баланса и, следовательно, внесение улучшений в образ жизни."

Каждая из этих шести терапевтических целей подробно рассматривается авторами. Они предлагают к использованию различные техники, которые направлены на блокирование дисфункциональных попыток решения ипохондрической проблемы.

Техники представляют, на мой взгляд, особый интерес, но в связи с объемностью материала здесь мы раскрывать их не будем.

В пятой главе авторы книги приводят полную стенограмму клиентского случая, связанного с повышенной тревожностью, вызванной стрессовыми ситуациями на работе и отношениями с родственниками. Это привело к обострению различной симптоматики, основная из которой связана с повышенным артериальным давлением и компульсивным его измерением до 20-и раз в день.

"В последние две недели это просто паранойя, измеряю давление двадцать раз в день. Это невероятно раздражает меня. Потому, что тревога, которую я чувствую, сместилась, раньше она начиналась из-за стресса, развивалась, и я создавал своего рода «цикл» в мозге, из-за которого мое давление поднималось, когда я волновался, так что я не должен волноваться, иначе у меня поднимается давление.» - описывает свое состояние клиент.

Трех сессий хватило терапевту для решения этой проблемы.

Второй терапевтический случай, подробно расписанный авторами с приведением стенограммы, связан со страхом рака.

Это более длительная работа, более сложная, связанная с многоплановыми дисфункциональными попытками решения своей проблемы, которые предпринимала клиентка. терапия длилась восемь сессий с интервалами в 2-3 недели.

Шестую главу книги «Страх болезней» авторы Алессандро Бартолетти и Джорджио Нардонэ посвятили профилактике ипохондрии. Здесь читателя знакомят более глубоко с тем, что такое стресс и дистресс, с различными сигналами нашего тела и как они воспринимаются психикой.

"В этом параграфе нам интересно понять три вещи: 1) в чем заключается физиологический ответ нашего организма на стресс; 2) как люди воспринимают в теле сигналы стресса; и 3) какие существуют социальнообусловленные и психологические факторы, которые мы можем рассмотреть как источники стресса."

Отдельно уделяется внимание стилю жизни человека.

"В настоящее время все исследования сходятся во мнении, что умеренность питания и диета на базе в основном продуктов растительного происхождения являются залогом долголетия и профилактики большинства современных заболеваний (связанных с обменом веществ, опухолевых, сердечно-сосудистых).

Физическая активность является еще одним коньком нашего психического и физического здоровья.

Двигаться не обязательно значит достигать усталости или мышечной гипертрофии. Преимущества практики древних восточных дисциплин, таких как Йога и Тай-Чи, напомним заключаются в идее движения, как поддержании гибкости тела. Движение - расслабление: противоположное тому, что мы привыкли думать.

Благополучие не может касаться только тела, потому что одного этого аспекта недостаточно. Это и психологическое благополучие, вместе с гармоничной взаимосвязью между разумом и телом, что может дать жизнь тому качеству, которое называется здоровье (Bertini, 2012). В частности, для психологического здоровья важны две центральные системы мотивации человека: нужна индивидуальность и нужна взаимосвязанность с другими людьми.

Предрасположенность к игре, наконец, последний ингредиент секрета благополучия. Жизнь - это игра, учат многие отцы своих детей. Стэнли Холл, большой предвестник психологии развития, чудесно уловил этот аспект, когда писал, что «человек стареет потому, что перестает играть, а не наоборот».»

И в заключении книги, авторы обращаются к читателям: «Мы не можем без того, чтобы не попрощаться с читателем посредством иронической концовки, напоминая ему, что

умереть от болезни, в какой-то момент своей жизни, является более здоровым, чем жить всю жизнь больным.»

Джорджио Нардонэ. Краткосрочная Стратегическая Терапия. Как все начиналось.

Джорджио Нардонэ. Краткосрочная Стратегическая Терапия. Суть подхода и отличие его от других.

Восприятие угрозы - динамика от фобии через обсессии и компульсии к паранойе

Вход