ОКР ( обсессивно-компульсивное расстройство ). Сравнительный анализ КПТ vs КСТ

 

Патология обсессивно-компульсивного расстройства ( ОКР ) считается одной из самых сложных для терапии. Очень часто представители большинства терапевтических подходов, модальностей, либо просто не представляют себе, что практически делать, чтобы вывести клиента из этой «ловушки мозга», совладать с навязчивостями, как на уровне мышления, так и на уровне действий. Они либо просто отказываются от работы с таким человеком, либо автоматически направляют его к психиатру.

Безусловно, при очень сложных и запущенных случаях, требуется медикаментозное лечение, с этим никто не спорит. Но что касается менее тяжелых, то современные терапевтические подходы, такие как Когнитивной-Поведенческая терапия ( КПТ ) и Краткосрочная Стратегическая терапия ( КСТ ) итальянского профессора Джорджио Нардонэ, основателя Центра Стратегической терапии в г. Ареццо, Италия, все больше и больше заявляют о себе в положительном смысле, показывая очень и очень неплохие результаты в работе с этой психологической проблематикой.

Когнитивно-поведенческая терапия ( КПТ ), основы которой заложил Аарон Бек, вне всяческих сомнений, старше по возрасту, чем Краткосрочная Стратегическая терапия ( КСТ ) Джорджио Нардонэ. Сам Нардонэ не раз в своих выступлениях, в частности на лекции в Белорусском Педагогическом университете им. Максима Танка в 2016 г. ( http://www.mmmpsy.ru/Blog719.html ), упоминал, что очень многие сильно путают Когнитивной-Поведенческий подход с Краткосрочно-Стратегическим, принимая второй за первый. 

В чем заключаются основные сходства, чем похожи друг на друга эти модели:

Обе используют созидательный подход, составляющий основу модели. Т.е. обе модели считают, что сам человек является активным творцом, созидателем своей собственной реальности. Он стоит на активной позиции в этом процессе, а не является беспомощной жертвой обстоятельств. Человек сам не только определяет, но и выстраивает свои отношения с самим собой, с другими людьми и окружающим миром. Как Когнитивно-Поведенческая терапия (КПТ), так  и Краткосрочная Стратегическая терапия (КСТ) нацелены не просто на анализ ситуации ( этот этап работы безусловно является частью всего терапевтического процесса и является достаточно важным), а в большей степени на изменения, которые должны произойти в жизни и поведении человека. Именно за счет произведенных изменений решается проблема, с которой обращается к терапевту клиент, обеспечивая завершенность процесса терапии. Поэтому как КПТ, так и КСТ сформулировали строгие протоколы вмешательства, основанные как на диалогах, так и на терапевтических предписаниях. Только эти два подхода, другие на сегодняшний день не имею конкретных протоколов в отношении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Обе модели используют метод эмпирической и экспериментальной валидизации метода и проверки результатов.

Отдельно следует отметить тот факт, что и Когнитивной-Поведенческая терапия, и Краткосрочно-Стратегическая терапия - единственные из всех терапевтических моделей соответствуют пяти основных научных критериям, т.е. критериям, которые определяют, является ли модель научной или не является таковой. 

Научность модели, которая сосредоточена на разработке эффективной деятельности, должна определяться следующими критериями:

Эффективность

- результативность по отношению к достижению целей терапии, согласованных совместно с клиентом. Эффективность подхода должна в значительной степени должна превосходить случайные результаты. Эффективность научного подхода не должна быть ниже 70%, потому что в противном случае она находится ближе к эффекту «плацебо», составляющему 50%;

Экономичность

- временные затраты ( а значит и финансовые соответственно ), необходимые для достижения результата терапии. Крайне важный фактор, особенно в условиях страховой медицины. Модель должна функционировать в короткий срок, иначе сложно будет выяснить, чем были обусловлены возникшие изменения - воздействием подхода, терапевтическим вмешательством или новыми жизненными обстоятельствами ( например, мы узнаём, что клиент избавился от проверки выключателей через три года. Что это - результат терапии или новое отношение к себе и жизни ?).

Воспроизводимость, повторяемость

- частное решение проблемы, принадлежащей к определенному классу, должно успешно работать на всех проблемах этого класса. Структура решения подходит к структуре проблемы.

Передаваемость

-  т.е. модель должна быть такой, чтобы человек мог бы быть ей обучен, а также он мог бы обучать других работе и использованию этой модели. Т.е. подобная модель, обладающая критерием передаваемости, не должна быть моделью «одного человека», некоего мастера, который только в одиночку владеет всеми ее секретами. Такие претензии, кстати, в начале творческого пути часто предъявлялись Джорджио Нардонэ. Но практика многих лет, а также многочисленные последователи и школы в десятках стран мира показали, что это далеко не так.

Прогнозируемость, предсказуемость

- этот критерий далеко неоднозначно воспринимается представителями различных терапевтических направлений. Но его необходимость для обеспечения научности подхода не подлежит сомнению. В рамках научной технологии ( терапии в том числе ) человек должен предсказывать эффекты того, что он делает. Т.е. на каждое действие терапевт должен предполагать ограниченное количество ( две, три, четыре .. ) реакций, которые могут в дальнейшем последовать. Он должен всегда продумывать, что он будет делать дальше, каким будет следующий ход. Как сказал Джорджио Нардонэ: «Терапия превращается в стратегию, состоящую из последовательности техник, где я могу исправлять ошибки в процессе, а не осознавать, когда уже слишком поздно. И таким образом модель становится автоисправляющейся. То, что не работает, позволяет исправить ошибку."

Основная разница между Когнитивной-Поведенческой терапией и Краткосрочно-Стратегической терапией Джорджио Нардонэ заключается в теории, на которой каждая из моделей базируется. Теория Джорджио Нардонэ - это теория изменений. Теории Аарона Бека - теория обучения.

В КПТ терапевт проводит клиента через процесс, которой, в первую очередь, основан на осознавании того, что с ним происходит, на использовании усилий воли, на понимании того, как бороться с расстройством и управлять им. Применительно к терапевтическому процессу этот факт означает, что изменения происходят постепенно, с помощью обучения способности контролировать свои мысли и действия.  

В КСТ же изменения зачастую происходят очень быстро, особенно на этапе разблокирования симптоматики. Иногда это проявляется как по-волшебству. Люди могли годами повторять свой ритуал, и за 3-4 сессии, ситуация разблокируется. Не исчезает насовсем, а именно разблокируется, что дает возможность работать над закреплением результатов. Такие изменения возникают, благодаря тому, что терапевтические воздействия в первую очередь нацелены на изменения восприятия человека и его реакций на противостояние реальным жизненным ситуациям. В результате этих изменений человек обретает способность управлять этими процессами. Изменения в КСТ являются результатом применения терапевтических стратегий, которые создают новый эмоционально-корректирующий опыт без того, чтобы клиент осознавал их полностью.

Поэтому Краткосрочно-Стратегическую терапию называют еще "логикой малых открытий", которые сначала открываются, потом осознаются. Людям гораздо ближе такой подход. Он как бы, более «человечен». Как говорил Леонардо да Винчи : «Опыт - мастер жизни». Человек сначала пробует, потом осознает, что получилось.

Так как обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется высокой степенью своей ригидности, то в случае с КПТ терапевту приходится проходить через волю человека, натыкаясь на очень высокую степень сопротивления человека изменениям.

При КСТ учитывается это важное обстоятельство, поэтому упор делается не на волевые усилия человека, а на терапевтические стратагемы ( уловки ), которые за счет своей хитрости и маневров, «затуманивающих» мозг человека, гораздо легче обходят сопротивление ОКР. На уровне методологии исследования это означает, что в Когнитивно-Поведенческой терапии работа ведется в направлении прогрессивного получения знаний человеком, в Краткосрочно-Стратегической терапии - в сторону достижения эффектов-открытий и последующих достижений в области изменений.

Очень важное отличие двух подходов - это используемый язык коммуникации в процессе терапии.

Язык, который употребляется в Когнитивно-Поведенческой терапии является логически-рациональным или указательным. Таким языком осуществляется преподавание в школах и высших учебных заведениях.

Язык коммуникации в Краткосрочно-Стратегической терапии, с помощью которого ведется диалог с клиентом и выдаются ему предписания, принадлежит к перформативному и суггестивному ( гипнотическому ) типу одновременно. Его цель - заставить клиента сначала почувствовать еще прежде, чем понять. Наряду с логическими построениями языка используются различные образы, метафоры, вербальная и невербальная гипнотическая коммуникация.

Например, объясняя клиенту дисфункциональность попытки человека избегать ситуаций, в которых он будет сталкиваться со своей проблемой, например, не появляться на людях, потому что все руки стерты в кровь от постоянного компульсивного мытья, терапевт КСТ упомянет португальского поэта Фернандо Песоа, который писал, что «самые сильные раны в нашей душе оставляют сражения, которые мы успешно избежали. И эти раны никогда не заживают».

То, что затрагивает эмоции человека, заставляет его волноваться, поднимает определенные воспоминания из памяти, действует гораздо более эффективно для получения нового эмоционально-корректирующего опыта человека, чем сухие указания "учителя с указкой».

Оба подхода, и КСТ, и КПТ, в плане результатов терапии, объединяет то, что они, безусловно, эффективны в лечении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).

За счет того, что Краткосрочно-Стратегическая терапия более приспособлена для работы с сопротивлением к изменению, характерным для ОКР, является более экономичной, чем Когнитивной-Поведенческая терапия ( т.е. результаты достигаются за гораздо меньшие сроки, количества сессий ). Постоянное совершенствование применяемых протоколов, терапевтических стратегий и стратагем позволило КСТ достичь эффективности ( результативности ) для проблематики ОКР уровня в 80% и выше. Т.е. в 80% случаев терапия приводит к полному прекращению расстройства в средней продолжительности лечения менее десяти сессий.

Общим для КПТ и КСТ является также то, что только для этих видов психотерапий можно в литературе найти эмпирические данные об эффективности их применения к обсессивно-компульсивному расстройству (ОКР). Но, к сожалению, методы оценки результатов у двух подходов сильно отличаются.

В своей книге «Обсессии, компульсии, мании» ( http://www.mmmpsy.ru/Blog724.html, так как книга в России не вышла, то приводится краткий конспект ее содержания ) Джорджио Нардонэ пишет: "Когнитивно-Поведенческая терапия использует метод, доказательно основывающийся на данных, взятых из экспериментальных исследований лабораторий фармакологического типа. В такой методологии статистическая конструкция преобладает над реальным полевым опытом. Они предпочитают исследования, ограниченные малой выборкой обработанных субъектов в сравнении с контрольными группами, где лечение отсутствовало или применялось только медикаментозное лечение.

Если, с одной стороны, этот метод выглядит строго научным, поскольку основан на критериях исследования, контролируемого в лаборатории, то, с другой, он был подвергнут резкой критике из-за методологического упрощения, которое рассматривает психотерапию, где отношения и коммуникация с пациентом играют центральную роль, как лекарство, оценивая ее, таким образом, в соответствии с критериями, разработанными для измерения эффектов, вызванных фармакологическими средствами. Кроме того, часто выборки испытуемых формировались из студентов колледжа, а не из реальных пациентов, которые обращались к профессионалам. Наконец, не учитывается тот факт, что в психотерапии контрольная группа не может существовать в принципе, так как пациент в листе ожидания показывает улучшение или ухудшение своего состояния в соответствии со своими ожиданиями от лечения, которое хочет получить.»

В отличие от Когнитивно-Поведенческой терапии, Краткосрочная Стратегическая терапия использует для оценки результатов своей деятельности только те данные, которые собраны непосредственно в жизни, на реальных клиентах, как говорится, «в поле». В соответствии с методом исследование-вмешательство.

На протяжении более тридцати лет сам Джорджио Нардонэ все свои случаи фиксирует с помощью видеозаписи. Его видеоархиву позавидует любой институт. В день он принимает порядка двадцати клиентов ( время сессии различное - от 15 минут до двух часов ). Все сессии, кроме того, что записываются на видео, отслеживают ученики, находящиеся «за стеклом». Так что обработка результатов оценивается на основании очень больших статистических выборок в несколько тысяч случаев, связанных с различными проблематиками.

В последнее время эта статистика подкрепляется результатами, которые получаются от коллег-терапевтов, осуществляющих прием в различных странах мира.

Нардонэ так оценивает результаты терапии в своей книге «Обсессии, компульсии, мании»: 

«Международно-стратегический подход, в котором Краткосрочная Стратегическая терапия представляется самой современной моделью, использует критерии для проверки эффективности как наиболее качественные, так и количественные, сосредоточив свое внимание на конкретных процессах терапевтического изменения, и освободившись от тирании моделей оценки, основанных на статистической обработке данных, собранных с научно-исследовательских проектов лабораторий.

В 2003 году была запущена оценка результатов, касающихся эффективности и экономичности различных протоколов лечения для различных форм психопатологии, разработанных и применяемых в предыдущее десятилетие. Были проанализированы результаты терапии тысяч задокументированных и видеозарегистрированных случаев. Выборка была сформирована из пациентов, не только итальянских, но и со всей Европы, России и Северной и Южной Америки; большая часть страдала от ОКР. Из-за своей важности, из-за амплитуды проанализированной выборки (3484 случаев), из-за дифференциации анализа терапевтических результатов для патологии, и из-за его продолжительности, промежуток времени в десять лет применения, это исследование было опубликовано в трех книгах, переведенных на разные языки.

В книге «Краткосрочная Стратегическая Терапия» (2005) был подытожен вклад в психотерапию, разработанный в совместном сотрудничестве Полом Вацлавиком ( Paul Watzlawick ) и Джорджио Нардонэ ( Giorgio Nardone ); в Insight may cause blindness and other essays ( Инсайт может вызвать слепоту и другие проблемы)  (Ray, Nardone, 2007) представляются классические статьи подхода школы Пало-Альто; наконец, в Comprendre et traiter la souffrance psychique: Quel traitement pour quel trouble? ( Понимать и лечить психологическое страдание: Какое лечение для какой проблемы ), MonyElkaim (2007), бесспорный авторитет в мире психотерапии, сравнивает методы и результаты различных подходов в психотерапии.

Результаты исследования, проведенного на выборке из 923 пациентов с ОКР, показывают, что эффективность терапевтического протокола составляет 89%, а средняя продолжительность лечения 7 сеансов.

В период между 2010 и 2012 годами мы провели систематическое изучение результатов терапии, выполненных в CTS Ареццо при непосредственном участии 60 психологов и врачей, проходящих обучение в Школе специализации по Краткосрочной Стратегической психотерапии, которые приняли активное участие в терапии, и мы изучили методы, процессы и результаты. 

Общая выборка терапии оценивалась количеством из 636 случаев, из которых 127 были ОКР. Эффективность составляет 88% (112 решенных случаев). Остальные 11 случаев касаются субъектов, которые досрочно прекратили терапию, и других, которые решили прекратить после того, как получили улучшение. Мы считаем эти результаты негативными, так как из нашего опыта в отношении компульсивного расстройства, если симптомы полностью не исчезли, они имеют тенденцию повторяться.

Экономичность, связанная с полным излечением от расстройства, которая включает в себя три контрольные встречи с дистанцией в три, шесть и двенадцать месяцев после исчезновения компульсивных симптомов и фобических убеждений, составляет в среднем 7 сеансов на весь процесс лечения. А если мы рассматриваем полное исчезновение инвалидизирующего расстройства, т. е. разблокировка симптоматики, по совокупности выборки, она происходит в течение первых 4 сессий, т. е. за 2-3 месяца от начала терапии. »

 

Почитать

 

Джорджио Нардонэ, Клодетт Портелли / Обсессии, компульсии, мании ( OSSESSIONI, COMPULSIONI, MANIE ). Краткий конспект ( Обсессивно-компульсивное расстройство ОКР )